診療情報の開示請求（カルテ開示）の手続き

当院では，患者から診療情報の開示請求があった場合，関係法令に基づき開示を行っています。以下，開示請求の手続きについて説明します。

1 開示できる診療情報とは

1. 診療録（医師診療記録，看護記録など）
2. 検査情報（血液検査，病理検査など）
3. 画像情報（X線写真など）

2 開示請求の方法

下記書類を準備し，担当までご提出ください。
※患者本人が死亡している場合は，準備していただく書類が異なりますのでご注意ください。

（1）患者本人の場合

・開示請求のできる方

1. ①本人
2. ②未成年及び成年後見人の法定代理人
3. ③本人の委任による代理人

・請求方法はこちら

1. 来院による請求の場合はこちら
2. 郵送による請求の場合はこちら

・請求書のダウンロードはこちら

1. 保有個人情報開示請求書はこちら
   

請求書の記載例はこちら

（2）患者本人が死亡している場合

・開示請求のできる方

1. ①患者本人の配偶者
2. ②患者本人の子及び父母
3. ③上記①②に該当する方がいない場合は，患者本人の血族である祖父母，孫または兄弟姉妹
4. ④遺族より委任された法定代理人及び任意代理人

・請求方法はこちら

1. 来院による請求の場合はこちら
2. 郵送による請求の場合はこちら

・申出書のダウンロードはこちら

1. 死者情報開示申出書はこちら

申出書の記載例はこちら

3 開示請求の流れ

4 開示の方法

開示の方法は，閲覧又は写しの交付となります。
写しの交付の場合，直接ご来院いただくか，郵送（着払い）での対応もいたします。

5 開示にかかる料金

写しの交付は実費負担となります。
料金は下記のとおりです。

1	白黒コピー	1枚10円×複写枚数
2	カラーコピー	1枚30円×複写枚数
3	画像記録（CD-R）	1枚110円×複写枚数

当院では，個人情報の保護に関する法律に基づき，保険会社等への外部提供を行っています。
手続きについてはご相談ください。

お問い合わせ窓口

大崎市民病院　田尻診療所　管理課

TEL 0229-38-1152
受付時間 8：30から17：15まで
（土・日曜日，祝日及び12月29日から1月3日までを除く）