診療情報の開示について
個人情報の開示請求(カルテ開示)の手続き
当院では,患者から診療情報の開示請求があった場合,個人情報の保護に関する法律に基づき開示を行っています。以下,開示請求の手続きについて説明します。
1 開示請求のできる方
個人情報の開示請求は,患者にとって重要な個人情報を扱うため,原則患者本人による申請となります。
ただし,未成年者又は成年被後見人の場合は,法定代理人が本人に代わって開示請求することができます。本人以外の方が申請される際は事前にお問い合わせください。
2 開示できる診療情報とは
- 診療録(医師診療記録,看護記録など)
- 検査情報(血液検査,病理検査など)
- 画像情報(X線写真など)
3 開示請求の方法
下記書類を準備し,担当までご提出ください。
- 個人情報開示請求書
請求書ダウンロード 請求書の記載例(
本人・法定代理人・任意代理人)
- 本人確認等書類
来院による請求
開示請求者本人 | 本人であることを確認する書類(※1) |
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法定代理人 | 本人であることを確認する書類(※1) 法定代理人であることを証明する書類(※2,3) 【法人が請求する場合】 請求者の本人であることを確認する書類(※1) 法定代理人であることを証明する書類(※2,3) 法人の印鑑証明書(※3) 実印が押された来院する者への委任状(代表者本人が請求する場合は委任状は不要)(※4) |
任意代理人 | 代理人の本人であることを確認する書類(※1) 委任状など代理人であることを証明する書類(※4) 委任者の本人であることを確認する書類(※1)の複写物 |
※1 写真付き公的民分証明書(運転免許証,個人番号カードなど)の場合は1点,写真付き公的民分証明書がない場合は,2点必要となります。(例:健康保険証と年金手帳など)
※2 戸籍謄本や登記事項証明書等が必要となります。
※3 開示請求の前30日以内に発行されたもので原本に限ります。
※4 委任状は,開示請求の前30日以内に作成されたもので原本に限ります。
郵送による請求
開示請求者本人 | 本人であることを確認する書類(※1)の複写物 住民票の写し(※3) |
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法定代理人 | 本人であることを確認する書類(※1)の複写物 住民票の写し(※3) 法定代理人であることを証明する書類(※2,3) 【法人が請求する場合】 請求者の本人であることを確認する書類(※1) 法定代理人であることを証明する書類(※2,3) 住民票の写し(※3) 法人の登記事項証明書(※3) 法人の印鑑証明書の提出(請求書に実印の押印が必要)(※3) |
任意代理人 | 代理人の本人であることを確認する書類(※1)の複写物 住民票の写し(※3) 委任状など代理人であることを証明する書類(※4) 委任者の本人であることを確認する書類(※1)の複写物 |
※1 写真付き公的民分証明書(運転免許証,個人番号カードなど)の場合は1点,写真付き公的民分証明書がない場合は,2点必要となります。(例:健康保険証と年金手帳など)
※2 戸籍謄本や登記事項証明書等が必要となります。
※3 開示請求の前30日以内に発行されたもので原本に限ります。
※4 委任状は,開示請求の前30日以内に作成されたもので原本に限ります。
4 開示請求の流れ
5 開示の方法
開示の方法は,閲覧又は写しの交付となります。
写しの交付の場合,直接ご来院いただくか,郵送(着払い)での対応もいたします。
6 開示にかかる料金
写しの交付は実費負担となります。
料金は下記のとおりです。
1 | 白黒コピー | 1枚10円×複写枚数 |
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2 | カラーコピー | 1枚30円×複写枚数 |
3 | 画像記録(CD-R) | 1枚120円×複写枚数 |
当院では,個人情報の保護に関する法律に基づき,保険会社等への外部提供を行っています。
手続きについてはご相談ください。
お問い合わせ窓口
大崎市民病院 健康管理センター 管理課
TEL 0229-25-3666
受付時間 8:30から17:15まで
(土・日曜日,祝日及び12月29日から1月3日までを除く)